INTRODUÇÃO

Um ano após a notificação do primeiro caso de SIDA num homem adulto em 1981, foram notificados ao CDC os primeiros casos de SIDA em mulheres e crianças. Em menos de uma década, a SIDA tornou-se a maior causa de morte em mulheres com menos de 45 anos de idade e em crianças, entre o primeiro e o quinto ano de vida. A transmissão mãe-filho é a principal via de infecção VIH em crianças e jovens com menos de 15 anos de idade. Dos 5 milhões de crianças infectadas, cerca de 90% nasceram no continente africano. A transmissão pode ocorrer no útero, principalmente no último trimestre de gestação, durante o desenvolvimento do trabalho de parto e na fase de expulsão, ou inclusivamente após o nascimento, por ingestão de leite materno. Na ausência de qualquer intervenção preventiva, o risco de transmissão da infecção VIH-1 a uma criança nascida de mãe infectada, pode variar entre 15% a 25% nos países industrializados e de 25% a 35% nos países considerados em vias de desenvolvimento. Estas diferenças podem ser explicadas pela frequência e duração do período de amamentação.

Contudo, nos últimos anos, o espectro da infecção/doença pediátrica por VIH foi visivelmente melhorado. Um dos maiores avanços no combate à infecção foi a prevenção da transmissão mãe-filho do VIH através da implementação de medidas, clínicas e terapêuticas específicas, na grávida infectada e no recém-nascido, no sentido de evitar a transmissão do vírus¹. Em países onde existe acesso a fármacos anti-retrovíricos, a administração de regimes terapêuticos que provaram ser eficientes, tem permitido reduzir as percentagens de transmissão para valores inferiores a 2%. A prática introduzida do rastreio de anticorpos anti-VIH em grávidas, conduziu também ao declínio na transmissão da infecção VIH, possibilitando nestas mulheres um tratamento precoce e cuidados especiais de saúde. Porém, apesar do aparecimento de diferentes opções terapêuticas na última década e das várias medidas preventivas adoptadas, a transmissão mãe-filho do VIH continua a ocorrer em países desenvolvidos.

Um diagnóstico precoce da infecção VIH num recém-nascido é considerado essencial, pois permite a implementação adequada e em tempo oportuno, de uma estratégia clínica para reduzir a probabilidade de aparecimento de sintomas e imunodeficiência nos primeiros anos de vida destas crianças. Recomendações do CDC salientam a necessidade de detectar a presença de VIH em recém-nascidos de mães infectadas através da utilização de técnicas de cultura ou de pesquisa de ácidos nucleicos^2,3. Apesar da cultura ter sido inicialmente recomendada, foi rapidamente substituída na prática, pela técnica de PCR (polymerase chain reaction) para detecção do DNA proviral do VIH (vírus integrado no genoma celular), sendo este um ensaio válido e adequado, de maior sensibilidade e de resposta mais rápida para o diagnóstico precoce da infecção^4,5. Esta técnica é actualmente considerada gold standard para o diagnóstico da transmissão mãe-filho do VIH.

Desde 1992 que o Laboratório de Referência da SIDA utiliza, neste âmbito ensaios para pesquisa de DNA proviral do VIH-1 e VIH-2, como metodologias de eleição. Com base no conhecimento sobre a elevada diversidade de vírus em circulação na população do País⁶, o algoritmo experimental foi alterado e implementado após 1998, pela inclusão do estudo prévio de uma amostra materna, no sentido de confirmar se os primers utilizados na reacção de amplificação são potencialmente capazes de detectar o vírus ao qual a criança foi exposta. Este procedimento laboratorial, recomendado cinco anos depois nas guidelines publicadas na Communicable Disease and Public Health⁷, pode reduzir o risco de resultados falsos negativos, quer pela ocorrência de primer-template mismatches^8,9 devida à diversidade genética dos vírus, quer pela profilaxia pós-exposição que atrasa o aparecimento de marcadores da infecção VIH⁷.

Entre 1999 a 2005, e no âmbito da aplicação de técnicas de PCR DNA para o diagnóstico da transmissão mãe-filho do VIH-1 e VIH-2, foram recebidas no Laboratório de Referência da SIDA, cerca de 5800 amostras de sangue, provenientes de diferentes Instituições de Saúde Nacionais. Estas amostras correspondem ao estudo de 1450 crianças em risco de infecção VIH (em média 207 crianças/ano) e respectivas mães.

OBJECTIVO

Determinar a evolução das taxas de transmissão do VIH-1 e VIH-2 durante um período de sete anos (1999 to 2005), de forma a avaliar a situação epidemiológica após a implementação nacional das medidas terapêuticas e clínicas de prevenção da transmissão mãe-filho do Vírus da Imunodeficiência Humana.

 MATERIAL E MÉTODOS

Caracterização da população em estudo:

Entre Janeiro de 1999 a Dezembro de 2005 e, em acordo com o algoritmo para diagnóstico da Transmissão mãe-filho seguido no laboratório, foram recebidas 5800 amostras, correspondentes a 1450 recém-nascidos e respectivas mães infectadas pelo VIH, provenientes de 28 Instituições de Saúde (Maternidades e Hospitais) das regiões Centro e Sul de Portugal (Tabela 1). Foram analisados os dados demográficos e clínicos disponibilizados, incluindo a informação sobre o cumprimento das estratégias de prevenção (sim/não) da transmissão mãe-filho. A taxa anual de transmissão do VIH foi determinada atendendo ao ano de nascimento das crianças em estudo.

 Tabela 1 – Proveniência das amostras no período de estudo.

Periodicidade das colheitas, algoritmo laboratorial e critérios de interpretação:

a) Na maioria dos recém-nascidos, a primeira amostra de sangue foi colhida 48 horas após nascimento e recebida no laboratório simultaneamente com amostra de sangue materno. A cronologia das colheitas subsequentes, dependente da planificação e aderência às consultas, foi para a maioria dos casos a seguinte: a 2ª amostra colhida entre o 1º e 2º mês de vida, a 3ª amostra entre o 2º e 4º mês de vida e a 4ª amostra próximo do 6º mês de vida da criança.

b) O DNA foi extraído a partir de células do sangue periférico por colunas QIAamp DNA blood Midi kit (Qiagen) usando o procedimento recomendado pelo fabricante.

c) A detecção de DNA proviral do VIH-1 e/ou VIH-2 foi efectuada utilizando uma reacção in-house de nested-PCR com primers específicos para a região pol e/ouLTR do genoma do VIH-1 e VIH-2. Os primers e as condições de amplificação utilizados foram os referidos na literatura^10,11,12. Controlos negativos e positivos foram incluídos em todas as séries de PCR efectuadas, tendo sido seguidas as linhas de orientação e os procedimentos práticos no sentido de evitar contaminações.

d) Os produtos foram visualizados em gel de agarose a 1,6% contrastado em brometo de etídio (0,5mg/ml).

e) O diagnóstico de infecção na criança foi confirmado através de resultados positivos em duas amostras consecutivas. Resultados consistentemente negativos, até aos seis meses de vida da criança em estudo, indicaram não ter ocorrido transmissão do vírus.

RESULTADOS

• Do total de 1450 crianças seguidas laboratorialmente, 1312 estavam em risco de infecção por VIH-1, 132 por VIH-2 e 6 por ambos os vírus. A transmissão vertical foi confirmada em 47 casos para o VIH-1 e em 2 casos para o VIH-2 (Figura 1). A taxa global de transmissão mãe-filho do VIH encontrada foi de 3,4% (Tabela 2).

Figura 1 – Número de casos de transmissão mãe-filho do VIH

Tabela 2- Total de crianças em risco para VIH-1 e/ou VIH-2.

*- Criança infectada por VIH-1.

• Durante o período em estudo foi observado um decréscimo significativo das proporções de transmissão mãe-filho do VIH, alcançando no ano de 2005 um valor mínimo de 0,4% (Figura 2) ao qual foiassociado uma percentagem máxima de cumprimento das estratégias de prevenção que atingiu 83,1% (Figura 3).

Figura 2 – Proporção anual de casos de Transmissão Vertical do VIH

Figura 3 – Distribuição percentual de mães VIH-1 atendendo à prevenção

• A maioria das crianças verticalmente infectadas (77,6%, n=38) nasceram de mães que não cumpriram medidas de prevenção durante a gravidez (Figura 4).A transmissão mãe-filho do VIH ocorreu em 10,6% dos casos em que não foram seguidas medidas de prevenção e em apenas 0,8% dos casos em que essas medidas foram cumpridas. Uma associação estatisticamente significativa foi observada entre as taxas de transmissão do VIH e a falta de prevenção (T. exacto de Fisher, p<0.0001) (Figura 5).

Figura 4 – Distribuição das crianças infectadas com VIH

 Figura 5 – Distribuição do total dos casos estudados atendendo à prevenção

• Um diagnóstico feito antes do 7º dia de vida da criança foi conseguido em 22 (64,7%) dos 34 recém-nascidos cuja primeira amostra foi colhida no período recomendado. No entanto, independentemente da altura da primeira colheita, o diagnóstico da infecção VIH foi realizado numa primeira amostra em 36 (73,5%) do total das 49 crianças infectadas.

• Não foi observada associação entre a transmissão do VIH e o género das crianças infectadas (Figura 6).

Figura 6 – Distribuição de crianças infectadas com VIH por género

• Relativamente à prevenção da transmissão mãe-filho do VIH-2, os resultados revelaram uma elevada percentagem de mães que não cumpriram qualquer medida de prevenção (Figura 7).

Figura 7 – Distribuição percentual dos casos de mães VIH-2 atendendo à prevenção

CONCLUSÃO

O algoritmo utilizado no laboratório, baseado em técnicas de PCR para pesquisa de DNA proviral mostrou ser eficiente para um diagnóstico precoce da transmissão mãe-filho do VIH -1 e VIH-2 (inferior aos 2 meses de vida). Apenas em 3 casos (6,1%), o diagnóstico da infecção foi efectuado entre os 2 e os 4 meses de vida, correspondendo à terceira amostra da criança em estudo. Em apenas um caso, ocorreu um diagnóstico tardio, aos 15 meses de vida da criança, tendo esta sido seguida em protocolo até aos 4 meses de vida. Contudo, em análise retrospectiva das 3 amostras enviadas ao laboratório (4 dias, 2 e 4 meses de vida), não foi detectado nesse período um pico de antigénio a que pudesse corresponder uma infecção e todas as determinações de RNA do VIH-1 foram indetectáveis nessas amostras. Por outro lado, foi observada uma elevada sensibilidade da técnica, sendo a proporção de insucesso na amplificação de amostras maternas dentro dos limites esperados (inferior a 5%) e correspondendo na maioria a casos em terapia anti-retrovírica, com duas ou mais drogas, valores indetectáveis de vírus em circulação plasmática e com valores de CD4 superiores a 500 cél/mL

Durante o período de estudo, foi observada uma irregular e baixa intervenção preventiva da transmissão mãe-filho do VIH-2, comparativamente com a infecção VIH-1, indicando a necessidade de definir estratégias nacionais de prevenção, específicas para este tipo de vírus em circulação na população. Contudo, ocorreram apenas dois casos de Transmissão Vertical do VIH-2, confirmando que neste contexto a transmissão deste tipo de vírus é um acontecimento raro.

A globalidade dos resultados revelou um decréscimo de transmissão do VIH associado a um aumento do cumprimento das medidas de prevenção ao longo dos anos. Porém, continuam a existir casos de mulheres grávidas cujo status serológico para o VIH é desconhecido até à data do parto. Por isso sugere-se, um reforço na implementação nacional do rastreio da infecção VIH, antes e durante a gravidez, seguindo a directiva da Direcção-Geral da Saúde (circular normativa Nº1/DSMIA) que será um caminho importante para uma intervenção eficaz na redução da transmissão mãe-filho do VIH no país.

APÊNDICE

Profissionais de Saúde e Instituições que colaboraram no protocolo laboratorial para o estudo da transmissão mãe-filho do Vírus da Imunodeficiência Humana:

J. Castela, A. Birne, J. Nona (Maternidade Alfredo da Costa); C. Neves (Hospital Dr Fernando da Fonseca); M. Pinheiro, A. Mouzinho, A. F. Prata (Hospital de Santa Maria); E. Reis, M. Tuna (Hospital São Francisco Xavier); I. Soares, G. Caldas (Hospital Garcia de Orta); M. Fialho, A. M. Martins (Hospital Conde Castro Guimarães); H. Loreto (Hospital Distrital de Torres Vedras) [LISBOA]. L. Caturra (Hospital São Bernardo); T. Ferreira, L. Cabrita (Hospital Nossa Senhora do Rosário); [SETÚBAL]. V. Cardoso, A. Silva Coelho (Maternidade Bissaya Barreto); M. Branco, V. Martins (Maternidade Daniel de Matos); M. G. Rocha (Hospital Pediátrico de Coimbra); L. Martins (Hospital Distrital da Figueira da Foz); [COIMBRA]. M. J. Virtuoso, T. Campos (Hospital Distrital de Faro); [FARO]. E. Oliveira (Hospital Distrital de Santarém); M. A. Ferreira (Hospital Doutor Manoel Constâncio); P. F. Silva (Hospital Rainha Santa Isabel); P. Moreira (Hospital Distrital de Tomar) [SANTARÉM]. M. M. Flores (Hospital de Aveiro); [AVEIRO]. V. Inês (Hospital Doutor José Maria Grande) [PORTALEGRE]. J. Agro (Hospital Santo André); J. P. Luis, F. Rebelo (Hospital das Caldas da Rainha) [LEIRIA]. A. João (Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia); [PORTO]. F. Ferreira (Hospital José Joaquim Fernandes) [BEJA]. F. Dinis (Hospital Espírito Santo) [ÉVORA].

BIBLIOGRAFIA

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